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Youth Empowerment Project Application
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Participant Info/Información del participante
First Name/Nombre
Last Name/Apellido
Gender/Género
Female/hembra
Male/masculino
Non-binary/no binario
Prefer to Self-Describe/Prefiero autodescribirme
Prefer not to say/Prefiero no decirlo
Birth Date/Fecha de nacimiento
Street Address and Apt Number/Dirección y Numero de Apartamiento
City/Ciudad
Postal Code/Codigo Postal
State/Estado
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American Samoa
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Arkansas
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Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
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Maryland
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Northern Mariana Islands
Northwest Territories
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South Dakota
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United States Minor Outlying Islands
Utah
Vermont
Virgin Islands
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Yukon Territory
Phone Number/Numero de Telefono
You must enter an email address or a phone number, if you do not have both. Debes poner una dirección de correo electrónico o un número de teléfono si no tienes ambos
Email/Correo Electronico
Demographics/Demografia
Ethnicity/Etnia
Hispanic/Latinx Hipano/Latino
Asian/Asiático
Black/African-American /Afroamericano
Indigenous/Indígena
White/Blanco
Other/Otro
I prefer not to answer/Prefiero no decirlo
Select all that apply/Seleccione todas las que correspondan
Primary Language/Lenguaje Primario
English
Spanish
Haitian Creole
French
Russian
Chinese
Other
Secondary Language/Lenguaje Secundario
English
Spanish
Haitian Creole
French
Russian
Chinese
Other
Mandarin
Cantonese
Lao
Have you or anyone close to you ever been impacted by the criminal justice system? (arrested/detained/imprisoned)/¿Usted o alguien cercano a usted ha sido alguna vez afectado por el sistema de justicia penal? (Arrestado/Detenido/Encarcelado)
Yes
No
Youth Specific Information
Legal Guardian Name/Nombre del guardián legal o padres
If you do not have a legal guardian, please write "not applicable" Si no tiene un guardian legal, escriba "No corresponde"
Legal Guardian Phone Number/Número del guardián legal o padres
Legal Guardian Email/Correo electrónico del guardián legal
Are you legally emancipated?/¿Está legalmente emancipado?
Yes
No
Do you have reliable access to the internet and/or Wi-Fi?/ ¿Tiene acceso confiable a Internet y/o Wi-Fi?
Yes
No
You must enter either an email address or a phone number if you do not have both Debes poner una dirección de correo electrónico o un número de teléfono si no tienes ambos
What do you like to do in your free time? /¿Qué te gusta hacer en tu tiempo libre?
What are your goals in the next 5-10 years?/¿Cuáles son sus objetivos en los próximos 5-10 años?
What are some of the obstacles that you think may slow or stop your completion of your goals within the next 5 or 10 years?/¿Cuáles son algunos de los obstáculos que crees que pueden ralentizar o detener la realización de tus objetivos en los próximos 5 o 10 años?
Are there any specific topics that you would like covered during your time in the Youth Empowerment Project?/¿Hay algún tema que le gustaría cubrir durante su tiempo en el YEP?
Where did you hear about the Youth Empowerment Project?/¿Dónde te enteraste de la YEP?
What do you expect to gain from your participation in the YEP?/¿Qué esperas obtener de tu participación en el YEP?